最新发布！2020年ACOG臀位外倒转术实践指南解读

臀位在足月妊娠中约占3-4%，常经剖宫产分娩。外倒转术（External Cephalic Version，ECV）是指通过在孕妇腹部施加旋转压力，使胎儿自臀位以顺时针或逆时针方向转为头位，从而增加阴道分娩机会，降低以臀位为指征的剖宫产率。ECV曾经一度“濒临失传”，但在当前全球广泛呼吁降低剖宫产率的背景下，ECV又再次吸引了妇产科医师的关注。美国妇产科医师协会（ACOG）于2020年5月发布新版臀位外倒转术指南，旨在规范临床实践。

未足月行ECV的成功率高于足月ECV，但术后胎儿自发性回转为臀位的几率也更大，而足月后胎位自发性倒转的可能性则较小。另外，如遇并发症而需行紧急剖宫产终止妊娠，足月后ECV可以避免早产相关新生儿风险。因此，建议于孕36 0/7周评估胎先露，然后于37 0/7周实施ECV。

通常认为如果孕妇存在阴道分娩禁忌症，则不适于实施ECV。但实际上，ECV的绝对或相对禁忌症很难一概而论，需要个体化抉择。对于瘢痕子宫是否影响ECV成功率或增加并发症风险，不同研究结论不一，但总体上其成功率约为50%-84%，并且各项研究均未见子宫破裂报道。因此指南认为瘢痕子宫并非ECV禁忌症。另外，对于临产后是否实施ECV，相关研究较少，目前资料显示临产后潜伏期ECV的成功率约为65%，显著降低了剖宫产率及患者住院时间。

● 一只手自骨盆入口上推胎臀，另一只手于胎头部位施加推力，使胎儿“前滚翻”。如果失败，可以尝试“后滚翻”动作。

● ECV可由单人操作，亦可两人配合完成。

● 如果期间发生胎儿窘迫、孕妇不耐受、或上述手法实施困难，则应终止操作。

● 试行ECV后，不论成功与否，均应立即进行母胎监护评估，持续至少30分钟。

● 对于Rh阴性血的孕妇，如果预计未来72小时内不会分娩，则应予孕妇施用抗D免疫球蛋白（除非已知胎儿亦为Rh阴性血）。

● 没有证据支持ECV后常规立即引产能降低胎位复转几率。

ECV的直接获益是使胎儿以头位进行分娩，而最终目标是实现无并发症的阴道分娩。总体上，ECV的成功率约为58%。成功实施ECV后孕妇的剖宫产率降低，从而住院时间、住院花费以及子宫内膜炎、脓毒症等并发症发生率亦随之降低。ECV不改变新生儿Apgar评分、脐血pH值或新生儿死亡率。

据报道，ECV不良事件包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜破裂、胎死宫内及母胎出血等，但各项发生率均低于1%，总体并发症发生率约为6.1%。

由于ECV能够显著降低剖宫产率，并且发生不良事件的风险很小，因此，对于臀位孕妇，如果没有禁忌症，均建议在近足月时尝试ECV。

当然，尽管并发症发生率低，但仍推荐在随时能够行剖宫产之处实施ECV。

研究显示，横位、斜位、既往多次分娩的孕妇其ECV成功率更高，而既往无分娩史、前置胎盘、胎儿体重不足2500g、先露位置低以及临产后活跃期的孕妇其ECV成功率低。羊水量偏少、孕妇体型肥胖等因素可能降低ECV成功率，但尚无一致结论。

ECV与宫缩抑制剂

研究表明，ECV时应用特布他林（选择性β2受体激动剂）组的成功率是不用宫缩抑制剂组的2倍，因此目前临床实施ECV时已常规使用宫缩抑制剂。关于推荐的宫缩抑制剂种类，数据分析结果显示，使用β受体激动剂类（如利托君、特布他林等）静脉用药时，在提高ECV成功率和头位阴道分娩率以及降低剖宫产率方面更有优势。不推荐使用一氧化氮供体类药物（如硝酸甘油等）。钙离子通道阻滞剂类（如硝苯地平等）目前证据不足。

荟萃分析显示，椎管内麻醉联合宫缩抑制剂能够显著提高ECV成功率和头位阴道分娩率，但现有数据尚不足以分析单独应用椎管内麻醉而不使用宫缩抑制剂是否提高ECV成功率，也未能证明何种椎管内麻醉方式更佳（蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉）。有研究推荐ECV失败后再次ECV时可以应用硬膜外麻醉。

A级证据：

由于ECV发生不良事件的风险很小，并且成功的ECV能够显著降低剖宫产率，因此，对于臀位孕妇，如果没有禁忌症，均建议在近足月时尝试ECV。

B级证据：

● 从孕36周起应当对胎先露进行评估并记录，以供实施ECV。

● 建议使用宫缩抑制剂静脉用药，以提高ECV成功率。

● 建议使用椎管内麻醉联合宫缩抑制剂，以提高ECV成功率。

C级证据：

● ECV实施前后均应当行无应激试验（NST）或生物物理评分以评估胎儿宫内储备能力。

● ECV应当在随时能够行剖宫产的机构实施。

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